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皇族娱乐总代理 华夏保险拒赔事件始末,媒体曝光后为何又赔钱?究竟是谁理亏?

2020-01-11 12:21:44

皇族娱乐总代理 华夏保险拒赔事件始末,媒体曝光后为何又赔钱?究竟是谁理亏?

皇族娱乐总代理,上周,一个电视台以“捡回一条命,求开腹理赔”的标题,播出了一则报道:

视频中的吴师傅由于遭到保险拒赔,于是跑到医院主动申请开腹,提到:

如果保险公司不理赔,死也要死在华夏保险…

视频一经播出,在网上引起了轩然大波,社会舆论也一边倒地支持吴师傅,同时声讨保险骗人,声讨重疾险“保死不保生”。

最近这件事闹得沸沸扬扬,作为一名保险科普作者,深蓝保就来和大家聊聊这件事,看看到底是不是保险公司理亏了?

不吹不黑,不带节奏!

主要内容如下:

今年 8 月份,河南的吴师傅突发“急性重症胰腺炎”,在医院 icu 呆了十几天,花了 13 万医药费后,总算是捡回了一条命。

死里逃生后,吴师傅找到华夏保险进行理赔,没想到却被对方以“不符合条款”为由拒赔!

据吴师傅说,具体的原因就是治疗时 没有进行开腹手术。

因此在就出现了视频开头的一幕,吴师傅主动找医生申请开腹手术……

视频中吴师傅激动地说,“如果不能理赔,我死也要死在华夏保险”。

这句话无疑把观众的情绪带到了高点,大家纷纷指责“ 保险骗人”、“保死不保生”。

然而,事实的真相是怎样的呢?

目前网上对这件事的解读,主要分为了两派:

正所谓外行看热闹,内行看门道,下面我们来详细分析一下:

要搞清楚为什么拒赔,我们还得从 疾病定义 入手。

细心的朋友可能已经发现,吴师傅得的是“急性重症胰腺炎”,而重疾险条款写的是“急性坏死性胰腺炎开腹手术”。

直觉告诉我们,两者可能会有一些差别。

由于深蓝君不是学医出身,这个问题也请教了身边医学知识丰富的核保老师。

简单来说,胰腺是一个 消化器官,它生成的 胰腺液 如果不能及时排出,就有可能把自己消化掉,从而发生 坏死。

这时候就需要通过 手术,把坏死的组织切掉。

整个疾病发展过程,如下所示:

刚才说到,如果胰腺液不能及时排出,有可能导致胰腺坏死。

而导致胰腺液不能排出的原因,并不一定是胰腺出问题了,因为人体内的器官是相连的。

比如说,胆囊结石也会导致胰腺液无法排出。

但只要胆囊的问题解决了,胰腺就自然恢复正常了。

从吴师傅的病历上,我们能看到他同时患有 急性重症胰腺炎 和 胆囊结石。

从华夏保险的声明中,我们也能看到,吴师傅的手术 并非切掉坏死的胰腺,而是切掉了胆囊。

(华夏保险声明截图)

基于以上公开信息,我们可以得出两个合理的推论:

① 吴师傅的病情虽然很凶猛,但及时治疗是可以治好的。

② “急性重症胰腺炎”这个名称,虽然和“急性坏死性胰腺炎开腹手术”有点相似,其实严重程度并不一样。

目前吴师傅经过胆囊切除手术,现在已经恢复正常。

综上所述,事实是 华夏保险并没有恶意拒赔,不过最终保险公司在媒体的舆论下,最终 通融赔付 了。

确实,吴师傅的情况非常值得同情,普通老百姓不是很懂很懂专业医学知识,生了病花了几十万治好,保险公司一分钱不赔,心里肯定多多少少不舒服。

但如果大家仔细翻看条款,会发现里面是有蹊跷的,吴师傅的病确实不符合理赔条款。为什么这么说呢?我们接着来分析。

在视频中,电视台的记者多次提到:

吴师傅之所以被拒赔,是因为 重疾的定义 已经 12 年没有更新了,跟不上医学的发展了。

真的是这样吗?

首先我们要知道,记者提到的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,其实是 2007 年由中国保险业协会和中国医师协会共同制定的。

《规范》统一了 25 种高发重疾的定义,所有保险公司都要遵守,我们所有人,只要在中国大陆买的保险,都要遵守这项规则,如果我们也像吴师傅一样得了这个病,不一定能获得理赔。

无论你买的是不是华夏,还是平安、国寿、天安等大公司,还是我经常提到的百年人寿,昆仑等,很多人心目中所谓的小公司,都是这么一个规定。

大家都是公平的,必须遵守中国保险业协会和中国医师协会共同制定的 25 种高发重疾定义。

具体病种包括:

直接说结论:

无论是“急性重症胰腺炎”,还是“急性坏死性胰腺炎开腹手术”,都不属于《规范》的 25 种重疾。

所以根本就不存在,《规范》过时导致吴师傅被拒赔的说法。

当然,深蓝君也不是说《规范》就是没有问题的,不需要更新的。

事实上,银保监会在今年年初,就已经启动了重大疾病定义的修订工作。

“急性坏死性胰腺炎开腹手术”属于 保险公司自行定义的病种,如果有需要,是可以随时更新的。

而更新有两种方式:

1、降低重疾理赔标准,保险涨价

我们要知道,重疾险的价格,都是根据疾病发生率计算的。

保险公司赔的钱多了,去降低理赔门槛,大家买保险的价格就会相应上涨,这可不是所有人都愿意接受的。

2、增加对应的轻症

电视台视频中的医生也说,现在很多胰腺炎都不需要做开腹手术,做微创就行了。

因此,现在很多重疾险都有“急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术”这个轻症。

不过就算有这个轻症,吴师傅还是无法获得理赔,为什么会这么说呢?

我们再来看看这张图:

由于吴师傅没有发生胰腺组织坏死,或者坏死程度还不需要切除。

他切除的是胆囊,切除胆囊后就治好了,所以,也不符合轻症的理赔条件……

其实深蓝君觉得,是我们大家把事情想得太复杂了。

吴师傅的病,不需要几千块甚至几万块的重疾险,只要花几百块,买一份 百万医疗险 就一定能赔钱!

在《花了 1 千多,赔了 54 万!》中,我就分享过真实的理赔案例。

保险是一个组合,各个险种的作用都是不一样的,谁都不能代替谁。

这就好比你开着一辆几百万的豪华跑车去沙漠,不是跑车质量不行,而是你开错地方了,使用场景不对。

因此,只有合理搭配各个险种,我们才能获得全面的保障。

想了解更多,可以参考《预算有限,只买一种保险,买什么?》。

点击我头像,私信回复:方案,就能看到文章。

吴师傅的案例,最终以华夏保险通融赔付,来告一段落。

往好的方面想,这是社会舆论的一次胜利,势单力薄的消费者,终于战胜了“财大气粗”的保险公司。

往我们每个买了保险的消费者自身方面想,这对我们其实是不公平的,因为你要是跟吴师傅一样的情况,你很大可能拿不到钱,因为不符合条款规定。

如果保险公司每个人都赔钱,降低理赔标准,那保险价格只会越来越贵,羊毛出在羊身上,不知道大家是否能明白这个道理。

其实最后的“通融赔付”,就是是所有华夏保险的客户一起买单的,而他们本来并没有责任。

规则的制定,是为了保护遵守规则的人。

如果由于部分人的不理解,就可以随意去突破规则,它最终伤害的,还是遵守规则的人。

今天这篇文章,不带节奏,不是想给华夏洗地,我也不认识华夏保险的人,华夏赚多少钱跟我没有关系,而是我认真研究了条款,说出事实真相。

另外,深蓝保郑重提醒大家:

希望大家在买保险前,都要认真做功课,认真读健康告知和保险条款。

不要只是听销售人员的话,还要有自己的思考,才不至于在保险理赔的时候慌慌张张,不仔细看条款,就又说“保险公司是骗人的”。

不做功课盲目投保,在国内可闹一闹可能还有人理你,如果是在国外,可能就完全不一样了。

经过这次的事情,可能有的人还是会对保险公司“骂骂咧咧”的,但其实只要符合条款约定,我们消费者是完全不用担心保险公司不赔钱的。

因为“理赔就是保险公司最好的广告”,赔的钱越多、赔钱速度越快,保险公司名声越好。

我前几天也刚刚分享过,一个来自于深蓝保公众号粉丝的真实理赔案例:

6000块赔了85万!亲历者现身说法,保险理赔案例大揭秘

大家有兴趣可以看看,一定能帮助你更好地了解保险理赔的流程和心路历程。

如果今天的分享对你有帮助,可以转发给身边有需要的亲戚朋友,造福更多人。

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